ÖZET
Kanser tedavisinde kullanılan yeni nesil ilaçlar, hastaların yaşam süresinin uzatılması ve yaşam kalitesinin artırılması bakımından önemli gelişmeler sağlamaktadır. Bununla birlikte bu ilaçların önemli bir kısmının Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından geri ödeme kapsamına alınmaması veya yalnızca belirli endikasyonlarda geri ödenmesi, sağlık hakkı ile sosyal güvenlik hakkı arasında önemli hukuki tartışmaları beraberinde getirmektedir. Özellikle endikasyon dışı kullanım izni verilen ilaçların finansmanı konusunda ortaya çıkan uyuşmazlıklar, yaşam hakkı, sağlık hakkı ve sosyal devlet ilkesi bağlamında değerlendirilmektedir. Bu çalışmada, kanser tedavisinde kullanılan geri ödeme kapsamı dışındaki ilaçların finansmanına ilişkin hukuki sorunlar anayasal hükümler, sosyal güvenlik mevzuatı ve yargı kararları çerçevesinde incelenmiştir.
GİRİŞ
Tıp alanında yaşanan gelişmeler, özellikle onkoloji alanında yeni tedavi yöntemlerinin ortaya çıkmasını sağlamıştır. Hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapiler sayesinde birçok kanser türünde hastaların yaşam süreleri uzamış ve tedavi başarı oranları artmıştır. Ancak bu gelişmeler beraberinde yüksek maliyet sorununu da getirmiştir.
Kanser tedavisinde kullanılan ilaçların önemli bir kısmı Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) kapsamında geri ödeme listelerinde yer almamakta veya yalnızca belirli hasta grupları bakımından geri ödeme kapsamında değerlendirilmektedir. Bunun sonucu olarak, hekimler tarafından tıbben gerekli görülen birçok ilacın bedelinin hastalar tarafından karşılanması gerekmektedir. Özellikle ileri evre kanser hastalarında söz konusu ilaçların maliyetleri dikkate alındığında, bu durum tedaviye erişim bakımından ciddi sorunlar doğurmaktadır. Bu nedenle son yıllarda, geri ödeme kapsamı dışında kalan ilaçların bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanması istemiyle açılan davalarda önemli bir artış yaşanmaktadır.
I. SAĞLIK HAKKI VE YAŞAM HAKKININ HUKUKİ TEMELLERİ
A. Anayasal Çerçeve
Türkiye Cumhuriyeti Anayasası’nın 17. maddesinde herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu düzenlenmiştir. Bu hüküm yalnızca bireyin yaşamına yönelik doğrudan müdahaleleri yasaklamamakta, aynı zamanda devletin yaşamı koruyucu tedbirler alma yükümlülüğünü de içermektedir.
Anayasa’nın 56. maddesi ise devletin herkesin hayatını beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak amacıyla sağlık kuruluşlarını planlayacağını ve hizmet vermesini düzenleyeceğini hükme bağlamaktadır. Bu düzenleme sosyal devlet ilkesinin sağlık alanındaki görünüm biçimlerinden biridir.
Nitekim Anayasa Mahkemesi de sağlık hakkının sosyal devlet ilkesinin ayrılmaz bir parçası olduğunu ve devletin bireylerin sağlık hizmetlerine erişimini sağlamakla yükümlü bulunduğunu çeşitli kararlarında vurgulamıştır.
B. Avrupa İnsan Hakları Hukuku Açısından
Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’nin 2. maddesi yaşam hakkını güvence altına almaktadır. Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi, yaşam hakkının yalnızca devletin bireyin yaşamına müdahale etmemesi anlamına gelmediğini, aynı zamanda yaşamı koruyucu tedbirler alma yönünde pozitif yükümlülükler de içerdiğini kabul etmektedir.
Her ne kadar Mahkeme, devletlere sağlık hizmetlerinin finansmanına ilişkin geniş bir takdir yetkisi tanısa da yaşamı doğrudan etkileyen durumlarda bu takdir yetkisinin temel haklar ışığında kullanılması gerektiğini belirtmektedir.
II. SOSYAL GÜVENLİK HUKUKUNDA İLAÇLARIN FİNANSMANI
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 63. maddesi, genel sağlık sigortalılarına sağlanacak sağlık hizmetlerini düzenlemektedir. Söz konusu hüküm uyarınca ilaçlar da Kurum tarafından finansmanı sağlanabilecek sağlık hizmetleri arasında sayılmıştır.
Kanun koyucu, hangi ilaçların geri ödeme kapsamında olacağını belirleme konusunda SGK’ya düzenleme yetkisi vermiştir. Bu yetki doğrultusunda hazırlanan Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), geri ödeme kapsamındaki ilaçları ve bu ilaçların kullanım koşullarını belirlemektedir.
Ancak sağlık teknolojilerinin gelişim hızı dikkate alındığında, bilimsel olarak etkinliği kabul edilen bazı ilaçların belirli bir süre boyunca geri ödeme listelerinde yer almaması mümkündür. Özellikle onkoloji alanında ortaya çıkan uyuşmazlıkların temelinde bu durum bulunmaktadır.
III. ENDİKASYON DIŞI İLAÇ KULLANIMI VE HUKUKİ SONUÇLARI
Endikasyon dışı kullanım, bir ilacın ruhsatında belirtilen kullanım alanları dışında uygulanmasını ifade etmektedir. Bununla birlikte endikasyon dışı kullanım, ilacın bilimsel dayanaktan yoksun olduğu anlamına gelmemektedir.
Özellikle kanser tedavisinde, uluslararası bilimsel çalışmalar sonucunda etkili olduğu ortaya konulan bazı ilaçların ruhsat kapsamları henüz güncellenmemiş olabilmektedir. Bu nedenle Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK), belirli koşullar altında endikasyon dışı ilaç kullanımına izin vermektedir.
TİTCK tarafından verilen kullanım izni, ilacın ilgili hasta bakımından bilimsel ve tıbbi gerekliliğinin bulunduğunu gösteren önemli bir idari işlem niteliğindedir. Ancak uygulamada SGK, yalnızca endikasyon dışı kullanım izni bulunmasını geri ödeme için yeterli kabul etmemektedir. Bu durum ise sağlık hakkı ile sosyal güvenlik sisteminin mali sürdürülebilirliği arasındaki denge sorununu gündeme getirmektedir.
IV. YARGI KARARLARINDA BENİMSENEN KRİTERLER
Yargıtay uygulaması incelendiğinde, geri ödeme listesinde yer almayan ilaçlara ilişkin uyuşmazlıklarda mahkemelerin yalnızca SUT hükümlerine dayanarak karar vermediği görülmektedir.
Yargıtay’ın yerleşik içtihatlarında;
- İlacın hayati öneme sahip olup olmadığı,
- Hastanın mevcut sağlık durumu,
- Alternatif tedavi yöntemlerinin bulunup bulunmadığı,
- İlacın bilimsel etkinliği,
- Kullanımının tıbben zorunlu olup olmadığı,
hususlarının uzman sağlık kurullarınca değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir.
Yargıtay’a göre uyuşmazlığın çözümünde esas alınması gereken temel ölçüt, ilacın hastanın iyileşmesine veya yaşam süresinin uzatılmasına katkı sağlayıp sağlamadığıdır. Bu nedenle üniversitelerin ilgili bilim dallarından alınacak raporlar belirleyici önem taşımaktadır. Son yıllarda verilen birçok kararda, hayati öneme sahip olduğu tespit edilen ve alternatifi bulunmayan ilaçların bedelinin SGK tarafından karşılanması gerektiği yönünde hüküm kurulmuştur.
V. SOSYAL DEVLET İLKESİ İLE KAMU MALİYESİ ARASINDAKİ DENGE
Sosyal güvenlik sistemleri sınırsız kaynaklara sahip değildir. Bu nedenle devletin sağlık harcamalarını planlama ve önceliklendirme yetkisi bulunmaktadır. Ancak kamu maliyesine ilişkin kaygılar temel hakları ortadan kaldıracak ölçüde yorumlanamaz.
Kanser tedavisinde kullanılan birçok ilacın aylık maliyetinin asgari ücretin veya ortalama gelir düzeyinin çok üzerinde olduğu dikkate alındığında, ilacın teorik olarak erişilebilir olması ile fiilen erişilebilir olması arasında önemli bir fark bulunmaktadır.
Bu nedenle yerel mahkemeler son yıllarda, yaşam hakkı ile kamu kaynaklarının korunması arasında ölçülülük ilkesi çerçevesinde denge kurmaya çalışmaktadır. Özellikle başka bir tedavi seçeneğinin bulunmadığı ve ilacın hastanın yaşam süresine olumlu katkı sağlayacağının tıbben ortaya konulduğu durumlarda, yaşam hakkının üstün tutulduğu görülmektedir.
SONUÇ
Kanser tedavisinde kullanılan geri ödeme kapsamı dışındaki veya endikasyon dışı ilaçlar, sağlık hukukunun en güncel ve tartışmalı konularından birini oluşturmaktadır. Bir tarafta sosyal güvenlik sisteminin mali sürdürülebilirliği, diğer tarafta ise bireyin yaşam hakkı ve sağlık hakkı bulunmaktadır.
Güncel yargı uygulaması, bu iki menfaat arasında denge kurulması gerektiğini kabul etmekle birlikte, hayati öneme sahip tedaviler söz konusu olduğunda yaşam hakkına öncelik tanıyan bir yaklaşım benimsemektedir. Özellikle uzman sağlık kurullarınca tıbbi gerekliliği ortaya konulan, bilimsel etkinliği kabul edilen ve alternatifi bulunmayan ilaçlar bakımından SGK’nın ödeme yükümlülüğünün doğabileceği kabul edilmektedir.
Bu yaklaşım, sosyal güvenlik hukukunun yalnızca mali kaynakların yönetilmesine ilişkin teknik bir alan olmadığını, aynı zamanda insan onurunun ve yaşam hakkının korunmasına hizmet eden temel bir sosyal koruma mekanizması olduğunu göstermektedir.
Not: Bu yazı bilgilendirme amaçlı olup, belirli bir uyuşmazlık hakkında değerlendirme yapılması için uzman bir hukukçudan destek alınması önem arz etmektedir. 
Comments are closed